1. Країна: ФЕДЕРАТИВНА РЕСПУБЛІКА НІМЕЧЧИНА
2. ЗАГС міста —
3. Довідка про шлюбну правоздатність
4. У відповідності з виданими документами
5. Прізвище –
6. Ім’я –
7. Стать Ч
8. Національність Н
9. День та місто народження –. –
10. Місце проживання –
11. Місто та кількість сімейних записів —-
12. Попередній шлюб з – розірваний — у —
13. Немає перешкод для вступу до шлюбу закордоном
5. Прізвище –
6. Ім’я —
7. Стать Ж
8. Національність Укр
9. День та місто народження —-. -, Україна
10. Місце проживання -, Україна
11. Місто та кількість сімейних записів —-
12. Попередній шлюб —
15. Дата видачі —
підпис Печатка
14. * Для біженців, введіть REF, а для осіб без громадянства – APA.
Видано
–
Окружне управління Мітвайда