ВИПИСКА З АКТУ ПРО ОДРУЖЕННЯ переклад з польської

Герб Польщі

Річ Посполита Польща

Воєводство _____—____________________________________________________________

Відділ запису актів громадського стану в _____–____________________________________

ВИПИСКА З АКТУ ПРО ОДРУЖЕННЯ

І. Дані про осіб, котрі одружуються:

	Чоловік	Жінка
1. Прізвище	– ————————–	– ————————-
2. Ім’я (імена)	– ——————	– —————–
3. Родинне прізвище	– ————————–	– ————————-
4. Дата народження	– 1961 р. ————	– 1961 р. ———
5. Місце народження	– —————————	– —————————

ІІ. Дані про дату і місце реєстрації шлюбу:

1. Дата –/ року ————————————————————————————————————————————————————————————
2. Місце –————————————————————————————————————————-

ІІІ. Дані про батьків:

 

А. Батько
1. Ім’я (імена)	– ————————–	– ————————-
2. Родинне прізвище	– ————————-	– ——- —————–
Б. Мати
1. Ім’я (імена)	– ————- ———–	– —————— ———
2. Родинне прізвище	—————————-	– ———————-

 

IV. Прізвище, котре буде використовуватися після одруження:

1. Чоловіка – ————————————————————————————————————————

2. Жінки – ————————————————————————————————————————

3. Дітей – ————————————————————————————————————————

V. Примітки про зупинення, анулювання шлюбу або розлучення:

Окружний суд в Гданську вироком від дня ———————————————————————–

—- р. згідно акту ІІ С 3142/01 ————————————————————————-

виніс постанову про розлучення ————————————————————————————-

Оплата скарбову Засвідчується відповідність даної виписки

взято і оприходувано змісту акту про одруження № —___________

в розмірі ___15_зл. –______________, дата —2004 р____________________

 

Гербова печатка Керівник

Відділу записів актів Відділу записів актів громадського стану

громадського стану /підпис,печатка/

в Косаковє мгр. —