ВИПИСКА З АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ переклад з польської

Герб Польщі

Річ Посполита Польща

Воєводство _____—____________________________________________________________

Відділ запису актів громадського стану в _____—____________________________________

ВИПИСКА З АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ

 

1. Прізвище – ——————————————————————————————-
2. Ім’я (імена) – ——————————————————————————–
3. Дата народження – ———————————————————-

– —————————————————————————

—року —————————————————————————————————

4. Місце народження – ———————————————————————————–

5. Родинне прізвище та ім’я (імена) – ———————————————————

(батька)

6. Родинне прізвище та ім’я (імена) –——————————————————-

(матері)

 

Звільнено від оплати скарбової Засвідчується відповідність даної виписки

згідно ст. 2 уставу від 09.09.2000 змісту акту про народження № —__________________

про оплату скарбову (ст. U.86 Гдиня______________, дата – р____________________

поз. 960 з пізн. Змінами)

Гербова печатка За дор. керівника

Відділу записів актів Відділу записів актів громадського стану

громадського стану /підпис,печатка/

в Гдині Гражина —

подінспектор