ВИПИСКА З АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ переклад з польської

Герб Польщі

Річ Посполита Польща

Воєводство _____—____________________________________________________________

Відділ запису актів громадського стану в _____—____________________________________

ВИПИСКА З АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ

1. Прізвище       – ——————————————————————————————-
2. Ім’я (імена)       – ——————————————————————————–
3. Дата народження      – ———————————————————-

– —————————————————————————

—року  —————————————————————————————————

4.   Місце народження   – ———————————————————————————–

5.   Родинне прізвище та ім’я (імена)  – ———————————————————

(батька)

6.   Родинне прізвище та ім’я (імена)  –——————————————————-

(матері)

Звільнено від оплати скарбової                                     Засвідчується відповідність даної виписки

згідно ст. 2 уставу від 09.09.2000                                    змісту акту про народження №  —__________________

про оплату скарбову (ст. U.86                                       Гдиня______________,  дата    – р____________________

поз. 960 з пізн. Змінами)

Гербова печатка                                За дор. керівника

Відділу записів актів                          Відділу записів актів громадського стану

громадського стану                            /підпис,печатка/

в Гдині                                                 Гражина —

подінспектор