Формуляр В
| 1. | Країна | Федеративна Республіка Німеччина |
| 2. | РАГС міста | — |
| 3. | Витяг зі свідоцтва про шлюб № | № — |
| 4. | Дата та місце реєстрації шлюбу | 21.03.2000 ———- |
| 5. Чоловік | 6. Дружина | ||
| 7. | Прізвище до реєстрації шлюбу | —- | – (Лус)—-
|
| 8. | Імена | —- | —- |
| 9. | Дата та місце народження | -, Україна | -, Україна — |
| 10. | Прізвище після реєстрації шлюбу | – | – |
| 11. | Інші особливості реєстрації | Смерть чоловіка —————– | |
| 12. | Дата видачі | — | |
Підпис Підпис (–)
Кругла печатка