Geburtsurkunde

Staatsbürgerin

Name              –

Vorname          –

Vatersname      –

ist am

Geburtsdatum: —

(—)

in

Geburtsort: —

Gebiet: —

Republik: USSR

geboren,

was ordnungsgemäß ins Geburtsregister

am —

unter Nr. —

eingetragen wurde.

Eltern:

Vater: —

Nationalität: Deutsche

Mutter —

Nationalität: Ukrainerin

Eintragungsort: Standesamt der —

Ausstellungsdatum: —-

Standesamtleiter (gez.)             Signatur

STEMPEL

Wappensiegel

—  № —